| 病历类型 | 基本信息 | 主诉 | 现病史 | 既往史 | 专科情况 | 辅助检查 | 诊断 | 治疗 | 其他信息 |
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| 爱尔眼科屈光病历 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 文件格式：docx；软件：Word；文件大小：1 MB；页数：2；可用于校园教育演讲展示，文字图片可直接替换 |
| 眼科门诊病历 | 姓名、性别、年龄、单位等需填写清楚；眼科门诊病历模板中还涉及医保（职工、居民等）、联系电话、住址等 | 扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间 | 包括起病情况（症状出现时间、诱因等）、主要症状特点（如视力下降程度、眼痛性质等）、病情发展与演变、诊疗经过 | 记录患者既往健康状况，如是否有传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 | 外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压检查，眼位书写准确，记录阳性体征和重要阴性体征 | 如眼B超等 | 先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病 | 分全身用药（输液、针剂、口服药物）和局部用药（点眼、外眼注射等），药物名称规范，剂量准确，用量、次数、方法明确 | 是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程的重要组成部分，为再次就诊及住院医生提供参考依据 |
| 完整病例（住院病历） | 姓名、性别、年龄、婚况、民族、籍贯、职业、出生地、住址、病史陈述者、入院时间（到分钟）、记录时间（到分钟） | 一般20字以内，记录患者主要症状及持续时间 | 详细描述症状出现情况、发展过程、治疗情况等，如缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多等症状，服用药物后症状未缓解等 | 患者既往体健情况，如否认“肝炎”“结核”等传染病史，无输血史等 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 系统回顾等内容在文中提及，但未详细展开 |
| 眼科实习相关病历涉及 | 未提及 | 未提及 | 在眼科门诊实习见到各种眼科疾病，如角膜病、白内障等；了解视电生理检查程序及作用 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 实习中学会应对疾病分类，帮病人测视力、眼压、点眼药水等，知道青光眼病人不能散瞳 |
| 某患者入院病历 | 姓名（未提及）、性别：男、年龄（未提及）、入院时间、职业、婚姻：已婚、民族：汉族、现住址、邮编、病史叙述者：患者本人、联系人、与患者关系、可靠程度：可靠、地址、电话、过敏史：无、身份证号 | 双眼视物模糊5年，左眼加重2月余 | 5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，3年前诊断为“左眼青光眼、右眼白内障”，给予滴眼液治疗效果欠佳，2月前症状加重未诊治，近来明显加重影响生活 | 否认糖尿病、高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史及其接触史，无其他手术外伤史，无输血、献血史，无食物药物过敏史，预防接种史随当地社会进行 | 未提及 | 未提及 | 青光眼 | 未提及 | 个人史：生于原籍，无疫区等接触史，吸烟日20支*30年，偶有饮酒，无吸毒史，无冶游史；婚姻史：适龄结婚 |
| 眼科门诊病历范文患者病历 | 患者姓名（未提及）、性别（未提及）、年龄（未提及） | 左眼雾视半年 | 未提及 | 患“胃病”10余年 | T:36.9oC、P:78次/分、R:20次/分、BP:110/60mmHg；全身皮肤粘膜无黄染等；专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明等，眼压：右眼13.0mmHg，左眼13.0mmHg，双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物 | 眼B超（未提及具体结果） | 未提及具体诊断结果，但有诊断依据相关内容 | 未提及 | 病员系老年性别性（表述可能有误），起病缓，病程长 |
| 手术记录病历 | 姓名（未提及）、性别（未提及）、年龄（未提及）、床号、住院号 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 术前诊断：1、左眼老年性白内障；2、右眼人工晶体眼；3、双眼高度近视视网膜病变。术后诊断同术前诊断 | 手术名称：左眼白内障超声乳化＋人工晶体植入术；手术经过：患者取平卧位，术眼爱尔卡因表面麻醉，常规消毒铺巾等一系列操作 | 手术日期、时间：2011 - 05 - 15 10:00～10：10；手术者、助手、护士、麻醉方式：表麻 |
| 眼科门诊病例书写患者病历 | 姓名：冯立章、性别：男、年龄：15、门诊号：910903 | 右眼红、痛、畏光、流泪3天 | 患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪，病前4 - 5天曾患“感冒” | 未提及 | 远视力：右眼0.8，左眼1.2；近视力：右眼0.9，左眼1.2；右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F 1 + | 未提及 | 未提及 | 未提及 | 初诊记录日期：1991 - 9 - 3 |
备注： - 文中部分病历信息存在缺失情况，在实际应用中需根据具体情况补充完整。 - 对于眼科门诊病历，眼位书写要求准确，不可左右颠倒，这对于准确诊断和治疗非常重要。 - 手术记录中的操作过程较为专业，涉及到眼科手术的专业术语和流程，如连续环形撕囊、超声乳化等。 - 不同类型的病历在信息侧重点上有所不同，如门诊病历更注重症状和检查结果，住院病历则更全面，包括个人史、既往史等内容。
专业术语解释： - 视电生理：是应用3H红闪烁光ERG、暗适应ERG和视觉诱发电位对不同程序的眼外伤病例进行联合检测，以全面评估眼球挫伤后视网膜、视神经及黄斑区视网膜的功能损伤程度，来进一步诊断病情的严重性。 - 白内障超声乳化：是一种治疗白内障的手术方法，通过超声能量将混浊的晶状体核乳化后吸出，再植入人工晶体。 - 连续环形撕囊：在白内障手术中，使用器械将晶状体前囊膜撕成一个连续的环形，以便后续操作。 - 眼压：眼球内容物作用于眼球壁及内容物之间相互作用的压力。 - 裂隙灯：一种眼科常用的检查设备，可用于观察眼前节组织的病变情况。 - 眼底镜：用于检查眼底视网膜、脉络膜、视神经等结构的设备。
