| 自查类别 | 具体内容 | 要求及措施 | 相关成果或问题 | 改进方向或计划 |
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| 医疗质量与安全管理 | 安全管理体系 | 2017年5月成立质控科，建立医疗质量管理委员会，由院长负责，各科室主任为成员，制定全院医疗质量控制目标、任务，建立和完善医疗质量控制规章制度和考核标准，组织实施全院医疗质量检查工作 | 有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人 | - |
| 手术质量与安全 | 检查手术设备是否完好，器械是否符合使用要求；检查手术室的洁净度和通风情况；核对医务人员的执业证书和相关资质；核对患者的病历和手术知情同意书 | - | 确保患者的手术安全和手术效果 | |
| 救护车管理 | 拥有一辆车牌号为晋LYK120的救护车，用于医疗救护及下乡义诊；制定和完善使用管理制度，由办公室统一调度指挥并监督检查；实行24小时值班制度，力争接到急救后5分钟内出车；平时按规定停放在门诊楼大厅前，定人、定车、定点，责任到人；勤检查、勤保养，保证车况性能良好，任务完毕及时清洗车辆；驾驶员24小时轮流值班，做好出车前准备，下班前加足油、水，排除故障，记录车辆运行情况；严格遵守交通规则，执行操作规范，未出现出私车等情况；严格使用警灯、警笛，非紧急任务不得使用；救护车上配备眼科检查基础设备，车内整洁 | 救护车管理规范，各项要求落实到位 | - | |
| 医保工作 | 有健全的医保管理组织，业务院长分管，有专门服务机构和联络员；制作标准就医流程图并摆放于明显位置；建立和完善医保病人、医保网络管理制度，定期考核；设有医保政策宣传栏7期、发放传单2000余份，每月在电子屏幕宣传医保政策和服务信息；设有意见箱及投诉咨询电话，及时解答问题；公布常用药品及诊疗项目价格和调价信息；组织全院医保知识培训2次，有记录、有考试；门诊就诊提交医保证、医保卡，不符者不予刷卡，严禁为非医保定点机构代刷卡，处方及辅助检查单等加盖医保专用章 | 落实了一系列医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，但也存在一定不足 | 根据《定点医疗机构年度考核评分标准》进一步改进 | |
| 安全生产工作 | 宣传教育 | 利用LED及电视向员工及就诊患者宣传消防安全知识；各科室利用早会带领职工学习安全生产知识，加强教育，树立安全生产意识 | - | 持续加强安全生产宣传教育 |
| 检查工作 | 以中心主任为组长的安全生产小组进行大范围检查，重点检查门诊、病房、疏散通道、消防设施、配电室、监控室、毒麻药品、UPS、车辆安全、防汛物资、医疗安全等，对隐患加强监督，限期整改，逐一落实，对重点部位、岗位定人、定责、定措施，坚持全院性安全工作检查，形成经常化、制度化、正常化 | - | 保持检查的常态化，及时发现和消除安全隐患 | |
| 日常工作落实 | 每一名医护人员抓好身边安全生产工作，克服松懈麻痹思想，把安全生产放在首要位置 | - | 强化医护人员安全生产意识，确保工作落实到位 | |
| 新农合工作 | 工作开展情况 | 坚持以病人为中心，执行新农合药品目录，规范用药；参合农民就诊确认身份，审核三证并填写入院登记，控制开大处方，不超标收费，补偿单及表三有病人或家属签字；严禁假药、过期药品及劣质药品，药品从正规渠道进货；做好新农合每月补偿公示工作和门诊登记 | 新农合工作有序开展 | - |
| 存在的问题 | 对新型农村合作医疗政策宣传力度不够，部分群众对新优惠政策了解不足，极少部分人未参与；工作人员对新农合政策了解不够透彻 | - | 加大政策宣传力度，做到家喻户晓；加强工作人员培训，确保政策人人知晓 | |
| 未来工作计划 | - | - | 继续做好新农合各项工作，提升服务质量 | |
| 药品质量管理 | 管理组织 | 成立医院药事管理小组，负责监督、指导药品管理和合理用药；设立药品质量管理员，确定各岗位职能，建立健全药品质量管理各环节制度 | 领导重视，管理组织健全 | - |
| 药品管理 | 建立供货单位档案，审核供货单位及销售人员资质，从合法企业采购合格药品；制定药品质量管理制度，包括购进、验收、养护、处方调配、近效期药品、特殊药品、不良反应报告等制度；麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，双人双锁，专账记录，账物相符；实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示，促使用科室使用；药房、药库定时巡查养护，检测温湿度并记录，超出范围及时调控 | - | 持续加强药品管理，确保药品质量安全 | |
| 药房管理 | 按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显，内服药与外用药分开存放，易串味单独存放，危险品专柜存放；每月对陈列药品进行养护，记录台账，定时监测温湿度并记录，超出范围及时调控 | - | 规范药房管理，提高药品管理水平 | |
| 自查自纠报告写作 | 报告要素及原则 | 要素包括问题描述、思考与分析、改进方案、职业道德与自我反思；原则包括真实性、清晰性、严肃性、居中角色原则；根据单位自查清单，结合工作经历和岗位情况自查，把握写作尺度 | - | 掌握写作技巧，写好自查自纠报告 |
注释： - 医保工作中的“一定不足”未在原文中明确指出具体内容。 - 安全生产工作部分未提及检查出的具体隐患及整改结果。 - 新农合工作中未明确说明加大宣传力度和加强培训的具体措施。 - 药品质量管理中未提及自查是否发现药品质量问题。
专业术语解释： - 医疗质量管理委员会：负责制定全院医疗质量控制目标、任务，建立和完善医疗质量控制规章制度和考核标准，组织实施全院医疗质量检查工作的组织。 - 新农合：新型农村合作医疗的简称，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 - 药品不良反应：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
